A SunKnowledge adicionou uma empresa consolidada de soluções ortopédicas ao seu quadro de clientes, com foco na verificação de elegibilidade e benefícios de seguro para órteses e próteses (O&P). O contrato foi desenhado para ajudar o fornecedor a gerenciar as crescentes demandas administrativas, ao mesmo tempo que permite que sua equipe de atendimento ao paciente dedique mais tempo a auxiliar os pacientes. O cliente, que atende comunidades em toda a Pensilvânia ocidental, leste de Ohio e Virgínia Ocidental, combina produtos ortopédicos com ajuste especializado, educação do paciente e suporte contínuo.
Com aproximadamente 600 pedidos por mês, o cliente precisava de mais suporte para acompanhar a verificação de seguros. Mesmo com o crescimento da equipe, essas tarefas consumiam grande parte do tempo dos funcionários. A empresa queria que a SunKnowledge assumisse a carga de trabalho dentro de seus processos existentes. Boa parte dessa carga envolve contatar seguradoras e verificar benefícios, bem como obter informações que não estão consistentemente disponíveis nos portais online. Os longos tempos de espera das operadoras dificultavam para a equipe prever quanto do dia seria gasto em uma única verificação, competindo com perguntas de pacientes, atividades de acompanhamento e outras responsabilidades de atendimento.
O suporte proposto pela SunKnowledge atende a essas demandas por meio de um fluxo de trabalho dedicado à verificação de elegibilidade e benefícios e de uma equipe que garantirá que o trabalho seja feito de forma integrada. A equipe usará os portais das operadoras onde houver informações suficientes e contatará representantes de seguros quando detalhes adicionais forem necessários. Esse trabalho visa ajudar a equipe interna do cliente a receber informações de verificação mais claras, reduzindo o número de consultas de seguro que precisam tratar diretamente.
“Os fornecedores ortopédicos dedicam muito cuidado para garantir que os pacientes recebam o produto certo, um ajuste adequado e instruções claras”, disse Ronnie Hastings, porta-voz da SunKnowledge. “O trabalho administrativo por trás desse serviço merece a mesma atenção. Nosso papel é cuidar da verificação detalhada do seguro para que a equipe de atendimento ao paciente tenha mais tempo para ajudar os pacientes. Trabalharemos dentro dos processos estabelecidos por eles e focaremos nas questões de cobertura que precisam ser respondidas para cada pedido.”
O contrato envolve mais do que verificar se um paciente possui um plano de seguro ativo. O cliente precisa de uma verificação adequada que considere o produto prescrito, os códigos relevantes do Sistema de Codificação de Procedimentos Comuns de Saúde (HCPCS) e as políticas médicas aplicáveis da operadora. Dependendo do pedido, a análise pode também envolver histórico de faturamento disponível, limitações de frequência e requisitos de documentação. Esse nível de detalhe é especialmente relevante para órteses customizadas e órteses tornozelo-pé, em que uma apólice ativa por si só não estabelece que uma determinada órtese atende às condições de cobertura do plano.
As responsabilidades da SunKnowledge incluem revisar a documentação disponível em relação aos requisitos aplicáveis da operadora e identificar informações faltantes ou questões que exigem acompanhamento adicional. O objetivo é dar ao cliente uma visão administrativa mais completa de um pedido. Os profissionais de tratamento permanecem responsáveis pelas decisões clínicas, e as seguradoras mantêm a responsabilidade pelas determinações de cobertura. A verificação de elegibilidade e benefícios não garante pagamento, mas documentar o que foi verificado e o que permanece pendente pode ajudar o fornecedor a reconhecer preocupações de cobertura mais cedo.
O cliente atualmente usa o Nimble, e a SunKnowledge confirmou experiência anterior com a plataforma durante as discussões. O fluxo de trabalho proposto usará acesso seguro e autorizado e seguirá os processos existentes da organização, permitindo que o cliente adicione suporte de verificação sem uma grande mudança no trabalho diário. O escopo inicial concentra-se na verificação de elegibilidade e checagem de benefícios, com um modelo de serviço flexível que poderá permitir funções adicionais, como autorização prévia, faturamento, gestão de negativas e gestão de documentos no futuro, sujeito a um acordo separado.
Para a empresa de soluções ortopédicas, o objetivo imediato é adicionar capacidade administrativa mantendo um atendimento atencioso. Para a SunKnowledge, o novo contrato amplia seu trabalho com fornecedores ortopédicos e reforça a importância do suporte detalhado de verificação. O foco será ajudar o cliente a gerenciar sua carga de pedidos, esclarecer os requisitos de seguro e dar aos funcionários de atendimento ao paciente mais tempo para as pessoas que dependem deles.
