A SunKnowledge Services Inc., empresa de gestão do ciclo de receita na área da saúde, está apoiando hospitais na preparação de suas operações de faturamento de internação para as mudanças de pagamento do Medicare do ano fiscal de 2027. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) publicaram a regra final do Sistema Prospectivo de Pagamento de Internação Hospitalar e do Sistema Prospectivo de Pagamento de Hospital de Cuidados de Longa Duração para o ano fiscal de 2027 em 31 de julho de 2026. A regra atualiza as taxas e políticas de pagamento do Medicare fee-for-service para hospitais de internação e hospitais de cuidados de longa duração para o ano fiscal com início em 1º de outubro de 2026.
O CMS finalizou um aumento de 2,3% nas taxas de pagamento do IPPS para hospitais que participam com êxito do Programa de Relatórios de Qualidade de Internação Hospitalar e se qualificam como usuários significativos de registros eletrônicos de saúde. O aumento reflete uma atualização projetada de 3,2% no índice de custos hospitalares, reduzida por um ajuste de produtividade de 0,9 ponto percentual. O CMS estima que as mudanças finais nas taxas do IPPS, combinadas com outras disposições, aumentarão os pagamentos hospitalares em aproximadamente US$ 2,1 bilhões no ano fiscal de 2027.
No entanto, um aumento nacional nas taxas de pagamento não se traduz automaticamente na mesma melhoria de reembolso para todos os hospitais. O pagamento real continua dependendo de vários fatores, incluindo o Grupo de Diagnóstico Relacionado à Gravidade do Medicare (MS-DRG) atribuído ao caso, a gravidade documentada da doença, ajustes geográficos de salários, qualificações específicas do hospital, participação em programas de qualidade e outras políticas de pagamento aplicáveis. Isso torna a codificação, a documentação e a precisão das cobranças componentes importantes da preparação do ciclo de receita para o ano fiscal de 2027.
"As mudanças anuais de pagamento do Medicare afetam mais do que as taxas de reembolso de um hospital", disse Ronnie Hastings, porta-voz da SunKnowledge. "Elas podem influenciar revisões de codificação, validação de cobranças, padrões de negativas, análise de subpagamentos e previsão de receita, e os hospitais precisam entender como os requisitos atualizados se conectam com seus fluxos de trabalho diários de faturamento antes que problemas comecem a aparecer em suas contas a receber."
No âmbito do IPPS, o Medicare geralmente paga aos hospitais de cuidados agudos elegíveis um valor predeterminado para cada caso de internação. Os casos são classificados em MS-DRGs com base em fatores como diagnósticos do paciente, procedimentos, status de alta, idade e, quando aplicável, complicações ou comorbidades documentadas. Documentação clínica incompleta, seleção de códigos sem suporte ou status de alta impreciso podem afetar o MS-DRG atribuído e o pagamento resultante. Esses problemas também podem expor os hospitais a atrasos de cobrança, solicitações adicionais de documentação, negativas de codificação, rebaixamentos de DRG e revisões pós-pagamento.
A SunKnowledge apoia equipes de ciclo de receita hospitalar revisando as áreas operacionais com maior probabilidade de influenciar a precisão das cobranças e o reembolso. Estas incluem informações do paciente e do seguro, status de autorização, captura de cobranças, documentação clínica, codificação de diagnósticos e procedimentos, atribuição de MS-DRG, edições de cobranças, respostas das operadoras e saldos pendentes. O suporte de faturamento hospitalar da empresa abrange cobranças institucionais de internação, bem como fluxos de trabalho ambulatoriais e profissionais de propriedade do hospital associados, dependendo das necessidades da organização.
A SunKnowledge está incentivando os hospitais a revisar se seus processos de documentação e codificação capturam com precisão as circunstâncias clínicas de cada internação. Isso inclui avaliar a seleção do diagnóstico principal, diagnósticos secundários, indicadores de presente na admissão, codificação de procedimentos de internação, disposição de alta e documentação que comprove complicações ou comorbidades. O objetivo não é aumentar artificialmente a intensidade dos códigos, mas garantir que a cobrança final represente com precisão a condição do paciente, os serviços prestados e a documentação presente no prontuário médico.
A preparação para o ano fiscal de 2027 também exige atenção após o envio de uma cobrança. Os hospitais precisam de processos para identificar se uma cobrança foi negada, reduzida, processada incorretamente ou paga abaixo do valor contratual ou regulatório esperado. A SunKnowledge auxilia equipes hospitalares com categorização de negativas, identificação de causas raiz, cobranças corrigidas, recursos, acompanhamento com operadoras e revisão de subpagamentos. A empresa também apoia a gestão de contas a receber vencidas, priorizando contas não resolvidas de acordo com fatores como saldo, operadora, motivo da negativa, prazo de apresentação e probabilidade de recuperação.
Com os requisitos do IPPS para o ano fiscal de 2027 entrando em vigor em 1º de outubro de 2026, a SunKnowledge recomenda que os hospitais avaliem seus fluxos de trabalho do ciclo de receita de internação, configurações de sistemas, prontidão da equipe e processos de monitoramento de operadoras o mais cedo possível. Para obter informações adicionais sobre a regra final do IPPS para o ano fiscal de 2027, visite a página informativa do CMS.
